Ja, ik wil mij aanmelden voor online persoonlijk advies & begeleiding

Aanmelden voor online persoonlijk advies & begeleiding gedurende jouw kraamperiode kan via dit formulier. Wanneer je dit formulier hebt verzonden ontvang je per email een bevestiging. Natuurlijk worden je gegevens vertrouwelijk behandeld en niet met derden gedeeld. Heb je toch eerst nog wat vragen? Neem dan contact op.

Velden met een * zijn verplicht
 
Persoonlijke gegevens

Voornaam moeder*
(Roepnaam moeder)
Achternaam moeder*
Voornaam vader
(Roepnaam vader)
Achternaam vader
Adres*
Zipcode*
Woonplaats*
Land*

 


 
Bereikbaarheidgegevens

Telefoonnummer*
Email
Skype name*

Maak je gebruik van WhatsApp?* ja nee
 


 
Kraamtijd

Wanneer ben- of ga je bevallen?*
Naam van je kindje
Wat is het geslacht?

 
Is dit jullie eerste kindje?*  ja nee

 


 
Zijn er specifieke hulpvragen? (ouder / kind & omschrijf zo concreet mogelijk)

Zijn er specifieke klachten op dit moment? (ouder / kind & omschrijf zo concreet mogelijk)

 


 
Welke dienst wil je afnemen?* (Bekijk hier de tarieven)

Aanvullende opmerkingen

 


 
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*

Je ontvangt een bevestiging van deze aanmelding via het opgegeven email adres. Daarnaast ontvang je een factuur via het opgegeven email-adres. Betalingen (bekijk hier de tarieven) dienen vooruit te gebeuren op bankrekening IBAN NL31RABO0313224137 t.n.v. Expatkraamzorg. Vergeet niet je naam en het factuurnummer te vernoemen bij de overschrijving.